Skierowanie na badania lekarskie: wzór 2026
Wzór skierowania na badania wstępne, okresowe i kontrolne określa załącznik nr 3a do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30 maja 1996 r. Poniżej komplet pól w kolejności z druku, podstawa prawna każdego wymogu oraz rozstrzygnięcie sprawy, o którą pytają najczęściej: numeru skierowania w tym wzorze nie ma.
Co zawiera wzór skierowania
Kolejność odpowiada drukowi z załącznika nr 3a. Podstawą wystawienia jest art. 229 § 4a Kodeksu pracy i tę podstawę wzór przywołuje w swojej treści.
- Oznaczenie pracodawcyNagłówek druku. W praktyce pieczęć firmowa z nazwą i adresem.
- Miejscowość i dataData wystawienia. To jedyna data w całym dokumencie i jedyny element, który go w czasie umiejscawia.
- Rodzaj badaniaWstępne, okresowe albo kontrolne. Niepotrzebne skreśla się.
- Imię i nazwisko osoby kierowanej
- Numer PESELGdy osoba go nie posiada, wpisuje się serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość.
- Adres zamieszkaniaMiejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu.
- Stanowisko lub stanowiska pracyOsobno dla osoby już zatrudnionej i osoby podejmującej pracę.
- Opis warunków pracyCzynniki niebezpieczne, szkodliwe dla zdrowia i uciążliwe, w tym wynikające ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów. Druk dzieli je na pięć grup:
- I. Czynniki fizyczne
- II. Pyły
- III. Czynniki chemiczne
- IV. Czynniki biologiczne
- V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne
- Łączna liczba czynnikówSuma pozycji wskazanych w skierowaniu. Pole kontrolne: pozwala jednostce medycyny pracy stwierdzić, czy nic nie zginęło przy przepisywaniu.
- Podpis pracodawcy
Skierowanie wydaje się w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania. Wynika to z § 4 ust. 1a rozporządzenia.
Czy skierowanie musi mieć numer
Nie. We wzorze nie ma rubryki na numer.
Załącznik nr 3a wymienia dziesięć elementów wypisanych wyżej i żaden z nich nie jest numerem dokumentu. Przepisy nie nakładają obowiązku numerowania skierowań, więc pracodawca wypełniający urzędowy druk nie ma nawet gdzie takiego numeru wpisać.
Pracodawca może prowadzić własną numerację porządkową na potrzeby akt osobowych i wielu ją prowadzi. To jednak jego wewnętrzna sprawa, a nie wymóg wobec jednostki medycyny pracy. Skierowanie bez numeru, ale zgodne ze wzorem, jest kompletne.
Podstawa: art. 229 § 4a Kodeksu pracy oraz § 4 i załącznik nr 3a do rozporządzenia MZiOS z 30 maja 1996 r., t.j. Dz.U. 2023 poz. 607.Nieporozumienie bierze się stąd, że w tym samym rozporządzeniu orzeczenie numer ma, i to wprost w nagłówku swojego wzoru: „ORZECZENIE LEKARSKIE NR ...../(rok)". Numerowany jest więc dokument, który wychodzi od lekarza, a nie ten, który przychodzi od pracodawcy.
| Dokument | Kto wystawia | Numer we wzorze |
|---|---|---|
| Skierowanie na badania | Pracodawca | Brak rubryki |
| Orzeczenie lekarskie | Lekarz medycyny pracy | Numer i rok w nagłówku |
Czy wzór zmienił się w 2026 roku
Nie. Rok 2026 przyniósł w medycynie pracy dwie nowelizacje i obie ominęły skierowanie:
- Dz.U. 2026 poz. 456 (rozporządzenie MZ z 20 marca 2026 r.) zmieniło wzory orzeczeń, czyli załączniki nr 2 i 3, a także wzór pieczęci lekarza i rejestru.
- Dz.U. 2026 poz. 459 (rozporządzenie MZ z 20 marca 2026 r.) zmieniło wzór dokumentacji służby medycyny pracy.
Załącznik nr 3a, czyli wzór skierowania, pozostał w brzmieniu z tekstu jednolitego Dz.U. 2023 poz. 607. Zmiany z 2026 roku dotyczą tego, co placówka wystawia i przechowuje, oraz przejścia orzeczeń na postać elektroniczną. Więcej o tym w tekście EDM medycyna pracy 2026.
Cztery błędy, przez które skierowanie wraca do poprawy
- Czynniki bez wielkości narażenia. Sama nazwa („hałas", „pyły") nie wystarcza. Wzór żąda wielkości narażenia i aktualnych wyników pomiarów. Bez nich lekarz nie ma podstawy do doboru zakresu badania i wraca z pytaniem do pracodawcy, co kosztuje pacjenta drugą wizytę.
- Opis stanowiska zamiast opisu warunków. „Pracownik biurowy" nie mówi nic o narażeniu. Nawet praca biurowa ma czynniki do wpisania, choćby obciążenie wzroku pracą przy monitorze powyżej czterech godzin dziennie.
- Jeden egzemplarz. Druk wydaje się w dwóch, jeden dostaje osoba kierowana. To nie jest formalność: bez swojego egzemplarza pracownik nie ma czym się wylegitymować w rejestracji.
- Adres zakładu zamiast adresu zamieszkania pracownika. Wzór żąda adresu zamieszkania osoby kierowanej i ten sam adres trafia potem do dokumentacji medycznej.
Co się dzieje z tym drukiem po stronie przychodni
Skierowanie przychodzi na papierze, a rejestracja przepisuje z niego dane pacjenta, pracodawcę, stanowisko i listę czynników. Przy pięciu pacjentach dziennie to drobiazg, przy pięćdziesięciu staje się głównym źródłem pomyłek w numerze PESEL i nazwie pracodawcy.
W eMedics skan skierowania wczytuje się do wizyty, a system odczytuje z niego dane pacjenta, pracodawcę i stanowisko, po czym pokazuje je do zatwierdzenia. Odczytana lista czynników szkodliwych trafia potem do karty badania profilaktycznego i do orzeczenia, bez ponownego przepisywania.
Jedno zastrzeżenie, które warto znać przy wyborze systemu: numer skierowania nie jest w eMedics polem wymaganym, właśnie dlatego, że nie ma go w urzędowym wzorze. Jeżeli pracodawca prowadzi własną numerację, można ją zapisać, ale brak numeru niczego nie blokuje.
Przestań przepisywać skierowania ręcznie
Załóż konto demo i sprawdź, jak wygląda wizyta, w której dane pacjenta i czynniki szkodliwe pochodzą ze skanu skierowania. 30 dni za darmo, bez karty.